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来信情况
信件标题: 城镇居民医疗保险报销问题
来信人: 李翔 来信日期: 2019-03-18 信件编号: 201903181139011407
信件内容

我母亲年前外出意外摔伤(无第三方责任人,非工伤),造成肋骨骨折,头部外伤,在石泉县医院住院治疗7天,出院后办理城镇居民医疗保险报销时被告知为做手术不在报销范围。请问,城镇居民医疗保险的报销范围是什么?如果不报销,那缴纳医疗保险的意义何在?

办理情况
办理进度

李翔同志:
您好!您反映的问题收悉。现回复如下:
您的母亲王某菊,57岁,2019年2月9日至18日因“右胸3、6、8、9肋骨骨折”在石泉县医院住院治疗9天,产生医疗费用 3871.80元,出院报销时,医院经办人员答复因肋骨骨折没有手术治疗,保守治疗医疗保险基金不能报销。
按照我市城镇居民医疗保险住院病种目录的规定,胸外伤伴肋骨骨折属于住院病种范围。但由于近年来,我县城镇居民医疗保险基金连续三年出现收不抵支现象,2018年已出现累计赤字,为确保患重特大疾病病人能正常报销医疗费用,对少部分病情较轻的住院病种报销进行了适当控制,其中普通外科各种骨折住院保守治疗均没有纳入医保报销范围。因此造成了您此次住院费用没有报销的现状。
针对您所反映的问题,县医保局已责成相关定点医疗机构进行整改,要求医疗机构工作人员认真学习并严格执行医疗保险政策,杜绝此类问题再次发生,您的母亲王某菊住院未报销的医疗费用,因外伤造成,按程序由医疗机构报送县医保中心,经调查核实无第三责任人后才能予以审核兑付。


石泉县医疗保障局
2019年3月25日

处理单位:县人社局
处理时间:2019-03-26
处理状态: 处理完